Reconhecimento e diagnóstico dos sintomas cutâneos do hiperandrogenismo em mulheres: proposta do Grupo Appropriate Care for Women with Androgen Excess (AWARE)) / Recognition and diagnosis of hyperandrogenic skin symptoms in women: proposal of the Appropriate Care for Women with Androgen Excess group (AWARE))

O hiperandrogenismo representa um problema de saúde pública complexo. Essa condição pode acome- ter 1/5 das mulheres na idade reprodutiva e apresenta um impacto negativo importante na qualidade de vida. As mulheres com hiperandrogenismo podem apresentar uma combinação de diferentes sintomas e repercussões clínicas. Os sintomas cutüneos incluem a seborreia, acne, hirsutismo e aIopecia. Trata-se de uma condição desafiadora tanto para as mulheres afetadas quanto para os profissionais de saúde. A nomenclatura atribuída ao hiperandrogenismo é confusa e faltam ainda recomendações diagnósticas e terapêuticas padronizadas. O grupo Appropriate Care for Women with Androgen Excede (AWARE) foi criado com proposta de aborda os aspectos confusos e inconclusivos do hiperandrogenismo. Foram elaborados protocolos simplificados referentes ao diagnóstico e tratamento do hiperandrogenismo visando contribuir de forma mais eficaz com os médicos em seus diferentes cenários de atuação. O roteiro para o reconhecimento e abordagem dos sintomas cutâneos do hiperandrogenismo em mulheres compreende perguntas chaves e ações específicas, sinalizando para a indicação de métodos propedêuticos adicionais.(AU)

Hyperandrogenism is a complex public health problem. This condition can affect 1/5 of women in repro- ductive age and has a significant negative impact on quality of life. Women with hyperandrogenism may exhibit a combination of different symptoms and clinical repercussions. Cutaneous symptoms include seborrhea, acne, hirsutism, and alopecia. It is a challenging condition for both affected women and health professionals.The nomenclature attributed to hyperandrogenism is confusing, and standard diagnostic and therapeutic recommendations are lacking. The Appropriate Care for Women with Androgen Excess (AWARE) group was created to address the confusing and inconclusive aspects of hyperandrogenism. Simplified protocols have been developed for the diagnosis and treatment of hyperandrogenism, aiming to contribute more effectively to physicians in their different settings.The roadmap for recognizing and approaching the cutaneous symptoms of hyperandrogenism in women comprises key questions and specific actions, signaling for indication of additional propaedeutic methods.(AU)

Intestinal perforation due to deep infiltrating endometriosis during pregnancy: case report / Rotura intestinal durante a gravidez devido a endometriose profunda infiltrativa: relato de caso

Abstract We report the case of a 33 year-old woman who complained of severe dysmenorrhea since menarche. From 2003 to 2009, she underwent 4 laparoscopies for the treatment of pain associated with endometriosis. After all four interventions, the pain recurred despite the use of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogues and the insertion of a levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS). Finally, a colonoscopy performed in 2010 revealed rectosigmoid stenosis probably due to extrinsic compression. The patient was advised to get pregnant before treating the intestinal lesion. Spontaneous pregnancy occurred soon after LNG-IUS removal in 2011. In the 33rd week of pregnancy, the patient started to feel severe abdominal pain. No fever or sings of pelviperitonitis were present, but as the pain worsened, a cesarean section was performed, with the delivery of a premature healthy male, and an intestinal rupturewas identified. Severe peritoneal infection and sepsis ensued. A colostomy was performed, and the patient recovered after eight days in intensive care. Three months later, the colostomy was closed, and a new LNG-IUS was inserted. The patient then came to be treated by our multidisciplinary endometriosis team. The diagnostic evaluation revealed the presence of intestinal lesions with extrinsic compression of the rectum. She then underwent a laparoscopic excision of the endometriotic lesions, including an ovarian endometrioma, adhesiolysis and segmental colectomy in 2014. She is now fully recovered and planning a new pregnancy. A transvaginal ultrasound (TVUS) performed six months after surgery showed signs of pelvic adhesions, but no endometriotic lesions.

Resumo Relatamos o caso de uma mulher de 33 anos que apresentava de dismenorreia grave desde a menarca. Entre 2003 e 2009, a paciente foi submetida a quatro laparoscopias para o tratamento de dor associada à endometriose. A dor persistiu apos as 4 cirurgias apesar do uso de análogos do hormônio de liberação de gonadotropina (GnRH) e da inserção de um sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG). Finalmente, uma colonoscopia realizada em 2010 revelou estenose rectosigmoide, provavelmente devido à compressão extrínseca. A paciente foi aconselhada a engravidar antes de tratar a lesão intestinal. A gravidez espontânea ocorreu logo após a remoção de LNGIUS em 2011. Na 33ª semana de gestação, a paciente começou a sentir dor abdominal intensa, sem febre ou sinais de peritonite. Como a dor piorou consideravelmente, a paciente foi submetida à cesariana com nascimento prematuro de um menino saudável. Durante a cesárea foi identificado rotura intestinal com peritonite grave e sepse. Uma colostomia foi realizada, e a paciente admitida no centro de terapia intensiva por 8 dais. A colostomia foi fechada e um novo SIU-LNG inserido. A paciente passou a ser tratada pela nossa equipe multidisciplinar de endometriose. A avaliação diagnóstica revelou a presença de lesões intestinais com compressão extrínseca do reto. Foi então submetida a uma excisão laparoscópica das lesões endometrióticas, incluindo umendometrioma ovariano, adesiólise e colectomia segmentar em 2014. Ela está agora totalmente recuperada e planeja nova gravidez. Uma ultrassonografia transvaginal (TVUS) realizada seis meses após a cirurgia revelou sinais de aderências pélvicas sem lesões de endometriose.

Effect of letrozole in carcinogen-plus-estrogen-induced endometrial hyperplasia in mice

PURPOSE: To evaluate the effects of letrozole (Ltz) in carcinogen+estrogen-induced endometrial hyperplasia. METHODS: BALB/c female mice were divided into four groups of 12 animals each receiving an intrauterine dose of N-ethyl-N-nitrosourea (ENU) and weekly subcutaneous injections of estradiol hexaidrobenzoate (EHB), except for group I(control). The groups were divided in I (control), II (ENU+EHB), III (ENU+EHB+MPA) and IV (ENU+EHB+Ltz). Group III also received intramuscular injections of MPA (medroxy progesterone acetate) every four weeks, while group IV received oral doses of Ltz daily. At the end of 16 weeks, the animals were sacrificed, and blood samples were collected for the measurement of serum estradiol and progesterone levels. Uterine histological sections were made to evaluate the presence of endometrial proliferative lesions. Differences between groups were evaluated with student's t test, ANOVA and chi-square test. RESULTS: Groups ENU+EHB, ENU+EHB+MPA and ENU+EHB+Ltz showed varying degrees of endometrial hyperplasia. The incidence of hyperplasia in groups ENU+EHB and ENU+EHB+Ltz was higher and more severe than in group ENU+EHB+MPA. Control group showed lower levels of serum estradiol than the other groups. CONCLUSION: There was no evidence that letrozole could act as an antiestrogenic drug in the development of endometrial proliferative lesions.

Tratamento do sangramento uterino anormal: uma análise sob a perspectiva dos custos no Sistema Único de Saúde e da medicina suplementar / Treatment of abnormal uterine bleeding: an analysis from the perspective of costs in the public health system and supplementary medicine

Objetivos: Comparar os custos diretos e indiretos do sistema intra‐uterino de liberação de levonorgestrel (SIU‐LNG), ablação endometrial com balão térmico (AEBT) e histerectomia no tratamento de mulheres com sangramento uterino anormal (SUA). Métodos: Foram avaliadas retrospectivamente 88 pacientes tratadas para SUA pelo SIU‐LNG (n = 30), AEBT (n = 28) e histerectomia (n = 30). Foram considerados todos os procedimentos, consultas e exames envolvidos no tratamento das pacientes por um período de 5 anos, assim como os custos resultantes das falhas dos tratamentos utilizados. Foram estimados os custos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e sistema de saúde suplementar. As diferenças entre os grupos foram avaliadas pelo teste do t de Student ou ANOVA. Resultados:O custo do tratamento do SUA com AEBT foi significante mais elevado em comparação ao SIU‐LNG e histerectomia após um e cinco anos de seguimento, tanto no SUS quanto na medicina suplementar (p < 0,001). No SUS, o tratamento com o SIU‐LNG foi de 38,2% dos custos da histerectomia no primeiro ano (R$ 769,61 vs. R$ 2.012,21, p < 0,001) e de 45,2% após cinco anos (R$ 927,83 vs. R$ 2.052,21, p < 0,001). Na saúde suplementar essa diferença foi ainda mais expressiva. Nesse contexto, o custo do SIU‐LNG foi de 29,1% dos custos da histerectomia no primeiro ano (R$ 1.551,92 vs. R$5.324,74, p < 0,001) e de 37,4% após cinco anos (R$ 2.069,35 vs. R$ 5.538,74, p < 0,001). Conclusões: O uso do SIU‐LNG resulta em custos diretos e indiretos menores do que a AEBT e histerectomia no tratamento do SUA. A custo‐efetividade do SIU‐LNG aliado à reversibilidade e por ser um procedimento ambulatorial reforçam o seu papel no tratamento de mulheres com SUA tanto na perspectiva do SUS quanto na saúde suplementar.

Objectives: To compare direct and indirect costs of the levonorgestrel‐releasing intrauterine system (LNG‐IUS), thermal balloon endometrial ablation (TBEA) and hysterectomy in the treatment of women with abnormal uterine bleeding (AUB). Methods: 88 patients treated for AUB by LNG‐IUS (n = 30), TBEA (n = 28) and hysterectomy (n = 30) were retrospectively evaluated. All procedures, medical appointments and tests involved in the treatment of patients were considered for a period of five years, as well as all costs arising from failures of the treatments used. The costs for the Unified Health System (SUS) and the private health care system were estimated. Differences between groups were evaluated by the test t of Student or ANOVA. Results: The cost of the treatment of AUB with TBEA was significantly higher versus LNG‐IUS and hysterectomy after a five‐year follow‐up in both SUS and private health care system (p <0.001). In SUS, the treatment with the LNG‐IUS represented 38.2% of the hysterectomy cost in the first year (R$ 769.61 vs. R$ 2,012.21, p <0.001) and 45.2% after five years (R$ 927.83 vs. R$ 2,052.21, p <0.001). As for the private health care system, this difference was even more significant. In this context, the cost of LNG‐IUS represented 29.1% of the hysterectomy cost in the first year (R$ 1,551.92 vs. R$ 5,324.74, p <0.001) and 37.4% after five years (R$ 2,069.35 vs. R$ 5,538.74, p <0.001). Conclusions: The use of LNG‐IUS results in lower direct and indirect costs versus TBEA and hysterectomy in the treatment of women with AUB. The cost‐effectiveness of LNG‐IUS, together with the reversibility and also by this being an outpatient procedure, highlights its role in the treatment of women with AUB, both in SUS perspective as in private health care system's.

Sangramento uterino anormal: proposta de abordagem do Grupo Heavy Menstrual Bleeding: Evidence-Based Learning for Best Practice (HELP) / Heavy menstrual bleeding: management proposal of the Heavy Menstrual Bleeding: Evidence-Based Learning for Best Practice Group (HELP)

O Sangramento Uterino Anormal (SUA) representa um problema de saúde pública complexo que pode acometer 1/3 das mulheres em todo o mundo. Apresenta um impacto negativo importante na qualidade de vida de mulheres e associa-se a elevados custos econômicos diretos e indiretos. Trata-se de uma condição desafiadora tanto para as mulheres afetadas quanto para os profissionais de saúde. A nomenclatura atribuída ao SUA é confusa e faltam ainda recomendações diagnósticas e terapêuticas padronizadas. Foi criado o grupo Heavy Menstrual Bleeding: Evidence-based Learning for Best Practice (HELP) com proposta abordar os aspectos inconclusivos do SUA. Foram avaliados 134 documentos, incluindo 121 artigos científicos e 14 revisões de medicamentos, para desenvolvimento dos protocolos HELP. Foram elaborados protocolos simplificados referentes ao diagnóstico e tratamento do SUA, visando contribuir de forma mais eficaz com os médicos em seus diferentes cenários de atuação. O roteiro diagnóstico sugerido, compreendendo perguntas chaves e ações específicas, sinaliza para indicação de métodos propedêuticos adicionais. O tratamento proposto visa reduzir a perda do sangue menstrual e melhorar de a qualidade de vida das pacientes.(AU)

Abnormal uterine bleeding (AUB) is a complex public health problem that can affect one third of women worldwide. It has a significant negative impact on quality of life of women and is associated with high direct and indirect economic costs. It is a challenging condition for both the women affected and for the health professionals. The nomenclature assigned to the AUB is confusing and still miss diagnostic and therapeutic recommendations standardized. The Heavy Menstrual Bleeding: Evidence-based Learning for Best Practice Group (HELP) was created with the proposal to address the inconclusive aspects of AUB. The group evaluated 134 documents, including 121 scientific articles and 14 reviews of drugs for the development of protocols HELP. Simplified protocols were drawn up relating to the diagnosis and treatment of AUB, to contribute more effectively with doctors at different scenarios of operation. The script diagnostic suggested, comprising keys questions and specific actions, can indicate additional diagnostic methods. The proposed treatment aims to reduce the loss of menstrual blood and improve the quality of life of patients.(AU)

Tratamento laparoscópico de 98 pacientes com endometriose intestinal / Laparoscopic treatment of 98 women with bowel endometriosis

OBJETIVO: Identificar os tipos de tratamento cirúrgico e a morbidade operatória na endometriose intestinal. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de pacientes operadas no Biocor Instituto (Belo Horizonte, MG) por uma equipe multidisciplinar para tratamento de endometriose no período de janeiro de 2002 a junho de 2009. RESULTADO: Noventa e oito pacientes foram submetidas aos seguintes procedimentos para tratamento da endometriose intestinal: ressecção segmentar do reto (n 46; 45,5 por cento), ressecção em disco (n 25; 24,7 por cento), "shaving" (n 18; 17,8 por cento), apendicectomia (n 5; 5 por cento), liberação de aderências sem ressecção (n 5; 5 por cento), ressecção segmentar do sigmóide (n 1; 1 por cento) e ressecção segmentar do colo direito (n 1, 1 por cento). A cirurgia concomitante mais freqüente foi a ressecção de endometriomas ovarianos (n 45). A morbidade operatória foi de 9,2 por cento, sendo as complicações maiores uma fístula retovaginal (1 por cento) e uma deiscência de anastomose (1 por cento). Quarenta e duas pacientes tiveram seguimento médio de 14 meses com recidiva clínica em 8 casos (dor pélvica e dispareunia) e 4 recidivas de imagem à ultrassonografia em parede intestinal, assintomáticas. CONCLUSÃO: O tratamento da endometriose por laparoscopia é factível e seguro, com baixos índices de recidiva.

OBJECTIVE: The purpose of this study was to identify the types of surgical procedures performed and the operative morbidity in women with bowel endometriosis. METHODS: Retrospective evaluation of surgical records of women who underwent surgical treatment of endometriosis by a mutidisciplinar team at Biocor Instituto (Belo Horizonte, MG) from January 2002 to June 2009. RESULTS: Ninety-eight women underwent surgical treatment of bowel endometriosis during the study period. The following surgical procedures were performed: segmetnal rectal resection (n 46; 45,5 percent), intestinal disc excision (n 25; 24,7 percent), "shaving" (n 18; 17,8 percent), appendectomy (n 5; 5 percent), adhesiolysis without intestinal resection (n 5; 5 percent), segmental sigmoidectomy (n 1; 1 percent) e segmental right colon resection (n 1, 1 percent). The most frequent concomitant surgery performed was the removal of ovarian endometriomas (n 45). Operative morbity was observed in 9.2 percent and major complications were rectovaginal fistula (1 percent) and anastomosis dehiscence (1 percent). After a mean followup of 14 months that included 42 patients , recurrence of clinical symptoms (pelvic pain and dyspareunia) was observed in 8 cases as well as 4 cases of asymptomatic intestinal wall endometriosis recurrence which was identified by ultrasonography. CONCLUSION: Laparoscopic treatment of bowel endometriosis is feasible, safe and presents a low recurrence rate.

Endometriose / Endometriosis

O tratamento da endometriose permanece controverso e o objetivo principal é o alívio da dor, a obtenção de gravidez e aprevenção de recorrências. Para o tratamento da dor pélvica, as drogas disponíveis e estudadas (análogos do GnRH, progestágenos, anticoncepcionais orais, danazol e gestrinona) apresentam eficácia semelhante. O SIU-LNG é uma opção eficaz para mulheres com dor pélvica que não desejam engravidar. O tratamento medicamentoso pós-operatório diminui e retarda a recorrência da dor. A ablação laparoscópica dos implantes endometrióticos resulta em redução significativa da dor, inclusive em caos de endometriose grave e profunda infiltrativa. A opção terapêutica em casos de infertilidade depende de fatores individuais (idade e tempo de infertilidade). O tratamento hormonal não deve ser usado e a ablação laparoscópica de lesões associada à lise de aderências está indicada em casos de endometriose mínima e leve. O papel da cirurgia em casos de endometriose moderada a grave ainda não foi completamente estabelecido. Recomenda-se a cistectomia laparoscópica para endometriomas maiores ou iguais a 4 cm de diâmetro. O IIU com estimulação da ovulação melhora a fertilidade em casos de endometriose mínima e leve. A FIV constitui opção em casos de distorção da anatomia pélvica ou se houver outros fatores de infertilidade associados.

The treatment of endometriosis remains controversial and still challenges gynecologists. Treatment options include medical therapy, surgery or a combination of both. Many studies have been published so far but the results are inconclusive and contradictory. Suppression of ovarian function for 6 months reduces endometriosis-associated pain; all hormonal drugs studies (GnRH agonists, oral contraceptives, progestagens, danazol and gestrinone) are equally effective. The LNG-IUS reduces endometriosis associated pain. Ablation of endometriotic lesions reduces endometriosis-associated pain including severe and deeply infiltrating disease. In women with endometriosis - related infertility treatment options should take into consideration individual factors (age and duration of infertility). In minimal-mild endometriosis, suppression of ovarian function to improve fertility is not effective, but ablation of endometriotic lesions plus adhesiolysis is effective compared to diagnostic laparoscopy alone. There is insufficient evidence available to determine whether surgical excision of moderate-severe endometriosis enhances pregnancy rates. Post-operative hormonal treatment has no effect on pregnancy rates. Laparoscopic cystectomy for ovarian endometriomas larger tham 4 cm in diameter improves fertility compared to drainage and coagulation. Intra-uterine insemination improves fertility in minimal-mild endometriosis. IVF is an appropriate treatment especially if there are coexisting causes of infertility and/or other treatments have failed.

Fatores limitadores à reabilitação da musculatura do assoalho pélvico em pacientes com incontinência urinária de esforço / Limiting factors in pelvic floor rehabilitation of patients with stress urinary incontinence

A reabilitação da musculatura do assoalho pélvico tem sido preconizada por diversos autores como uma terapia de primeira linha para o tratamento da incontinência urinária de esforço. Apresenta vantagens por ser não invasiva, de baixo custo e sem efeitos colaterais. Porém, fatores como aderência, motivação, compreensão da terapia e deficiência esfincteriana podem interferir nos resultados dessa abordagem terapêutica. A fim de se conhecer o impacto dos fatores citados acima e se investigar o efeito de cada um destes na intervenção fisioterápica foi feita uma revisão da literatura.

The rehabilitation of the pelvic floor muscles has been postulated by many authors as a first-line therapy for the treatment of stress urinary incontinence. It has advantages, such as being a non-invasive, low-cost therapy without side effects. However, factors such as adherence, motivation, therapy understanding and intrinsic sphincter deficiency can interfere with the results of this therapeutic approach. A literature review was carried out to understand the impact of aforementioned factors and investigate the effect of each one of them on the physical therapy intervention.

Análise crítica da injeçäo intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) / Critical analysis of intracytoplasmatic sperm injection (ICSI)

Recentes estudos propiciaram um melhor entendimento da fisiologia reprodutiva, com conseqüente evoluçäo das técnicas de reproduçäo assistida. Após a fertilizaçäo in vitro (FIV) surgiram outras técnicas de fertilizaçäo assistida tais como a injeçäo intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), introduzida em 1992, que consiste na injeçäo de um único espermatozóide no citoplasma de um oócito com o auxílio de uma micropipeta. Esta nova técnica aumentou dramaticamente as taxas de sucesso nos casos de infertilidade masculina e tornou-se em todo mundo a técnica de micromanipulaçäo de escolha. De acordo com a literatura, näo há diferenças nas taxas de fertilizaçäo e gravidez entre a ICSI e a FIV quando esta é realizada na ausência do fator masculino de infertilidade. Entretanto, na presença de qualquer fator masculino de infertilidade, a ICSI tem se mostrado nitidamente superior. O desenvolvimento da ICSI levantou inúmeras questöes no que se refere aos riscos genéticos envolvidos. Evidências recentes demonstram que a evoluçäo das gestaçöes e a taxa de malformaçöes congênitas pós-ICSI parecem ser semelhantes às obtidas com outras técnicas de reproduçäo assistida. Somente o seguimento cuidadoso e contínuo das gravidezes e dos neonatos poderá responder definitivamente esta questäo.